Senior stirbt unbemerkt von Hilfssystem

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"Man wird in einer Scheinsicherheit gehalten", sagt die Tochter des Verstorbenen. Sie hatte für ihren Vater eine sogenannte Tagestaste einrichten lassen. Das Problem: Diese wurde nie einprogrammiert.

Einmal am Morgen, einmal am Abend. Das Drücken der sogenannten „Alles-in-Ordnung-Taste“ gehört für Georg Sulzer (Name von der Redaktion geändert) zum Alltag. Der fast 90-jährige Senior aus Ravensburg signalisiert damit dem Malteser Hilfsdienst Ravensburg-Weingarten eineinhalb Jahre lang, dass es ihm gut geht.

Doch am 18. Oktober 2015 geht es Sulzer nicht mehr gut. In der Nacht erleidet der damals 90-Jährige wohl einen Herzinfarkt und bricht zusammen. Das Drücken der Taste bleibt aus – genau wie die Reaktion der Malteser. Zwei Tage liegt Sulzer in seinem Badezimmer. Dann werden Nachbarn auf das brennende Licht aufmerksam und informieren die Familie. Der herbeigerufene Notarzt kann nur noch den Tod des 90 Jahre alten Mannes feststellen.

Unklar, wie lange er im Badezimmer lag

„Es ist unklar, ob mein Vater am nächsten Tag noch gelebt hat und hilflos auf dem Badezimmerboden lag. Hätte der Malteser Hilfsdienst entsprechend der Vereinbarung gehandelt, hätte mein Vater vielleicht gerettet werden können“, sagt Tochter Martina Sulzer (Name ebenfalls geändert).

Es geht ihr nicht um Genugtuung oder Geld. Martina Sulzer will, dass das Schicksal ihres Vaters keinem anderen Senior widerfährt. Daher fordert sie von den Maltesern, immer wieder Tests durchzuführen und den Nutzern eine Kontrollmöglichkeit zu geben, um sicherzustellen, dass die Tagestaste funktioniert. „Sonst verbleibt alles im Bereich von allgemeinen und nicht überprüfbaren Zusicherungen“, sagt Sulzer. „Da werden ältere Menschen und ihre Angehörigen in einer Scheinsicherheit gehalten und dafür nicht geringe Gebühren kassiert.“

Taste war nicht programmiert

Daher war es für Martina Sulzer auch enorm wichtig, herauszufinden, warum bei den Maltesern niemand reagierte, als ihr Vater zwei Tage lang die Tagestaste nicht betätigte. Recht bald stellte sich heraus, dass die Funktion Tagestaste in den Akten der Malteser für Georg Sulzer gar nicht vermerkt war. Laut Malteser-Pressesprecherin Petra Ipp-Zavazal ein unerklärlicher Fehler. „In Herrn [...] Stammdatenblatt war vermerkt, dass Herr [...] eine 24-Stunden-Tagestaste wünscht. Doch diese Tagestaste war – so das Ergebnis unserer Recherchen – vermutlich nicht einprogrammiert worden. Somit konnte das Hausnotrufgerät von Herrn [...] auch keine Meldung abgeben“, schreibt Ipp-Zavazal auf Anfrage.

Die Programmierung erfolge üblicherweise direkt vor Ort bei der Installation des sogenannten HNR-Gerätes. Dabei müsse der Mitarbeiter dem Service Center mitteilen, dass die Tagestaste aktiviert werden soll. „Im Fall von Herrn [...] wurde wohl bei den Testrufen gegenüber dem Malteser Service Center nicht erwähnt, dass die Tagestaste programmiert werden soll. Anders lässt sich die Nichtprogrammierung nicht erklären“, schreibt Ipp-Zavazal. Doch sind sich die Malteser nicht einmal zu 100 Prozent sicher, dass das der Fehler ist. Denn: „Bedauerlicherweise liegt jedoch kein Programmierprotokoll zu Herrn [...] HNR-Gerät vor, aus dem ersichtlich ist, dass die Tagestaste nicht programmiert wurde.“ Zum Zeitpunkt der Installation von Sulzers HNR-Gerät gab es noch nicht die Möglichkeit, ein Protokoll abzurufen. Das ist erst seit Ende August 2013 möglich.

Gerät war nicht defekt

Klar scheint dagegen, dass Sulzers HNR-Gerät nicht defekt war. Nach seinem Tod wurde es von den Maltesern abgeholt und überprüft. „Die Überprüfung hat ergeben, dass das Gerät technisch vollkommen in Ordnung war und die Tagestaste nicht programmiert war“, schreibt Ipp-Zavazal. Daher empfehlen die Malteser, mindestens einmal im Quartal einen Testruf durchzuführen, also die Notruftaste zu drücken. Verpflichtend ist das allerdings nicht. Und es hat auch nichts mit der Tagestaste zu tun. Beide Systeme – Tagestaste und Notruftaste – laufen unabhängig voneinander. Daher sei es technisch auch nicht möglich, die richtige Programmierung der Tagestaste zu testen, so Ipp-Zavazal.

Schließlich werde das Drücken der Taste nicht dokumentiert. Erst das Nicht-Drücken löse den Alarm aus. Allerdings: „Wenn also ein Techniker heute ein Gerät mit Tagestastenfunktion beim Kunden platziert, müsste der Techniker mindestens 12 oder gar 24 Stunden – abhängig von der Programmierung – beim Kunden verbleiben und darauf achten, dass dieser nicht ein einziges Mal die Tagestaste betätigt. Wird dann ein Alarm ausgelöst, wissen alle Beteiligten ganz sicher, dass die Tagestaste programmiert wurde. Das ist einfach nicht möglich“, schreibt Ipp-Zavazal.

Und genau daran stört sich Martina Sulzer und wirft den Maltesern mangelnde Bereitschaft vor. „Das alles läuft nun seit zwei Jahren. Die Malteser sind nicht bereit, ihre Abläufe so zu steuern, dass solche fatalen Fehler nicht passieren. Ich nehme an, dass solche Dinge auch bei anderen Notrufsystemen passieren und bin daher nicht bereit, die Sache auf sich beruhen zu lassen“, sagt sie.

Ähnliche Technik beim DRK

Tatsächlich ähneln Abläufe und Geräte denen anderer Verbände und Institutionen. So testen sich die Geräte bei den Maltesern einmal pro Woche selbst. Auch bei den Johannitern wird das Gerät regelmäßig – alle 72 Stunden – überprüft, indem es Statusmeldungen schickt. Beim Deutschen Roten Kreuz (DRK) findet der Test gar täglich statt. Zudem überprüfe das Hausnotrufteam des Kreisverbandes Ravensburg täglich die Protokolle des Selbsttests, heißt es vonseiten des DRK.

Allerdings gibt es gewisse Unterschiede bei der An- und Abmeldung für Urlaube oder sonstige Abwesenheiten. Sowohl DRK als auch Johanniter überprüfen die Abmeldung, welche die Kunden per Knopfdruck aktivieren, noch einmal mit einem Rückruf beziehungsweise durch ein Gespräch über die Sprechanlage des Gerätes. Die Kunden müssen sich also persönlich abmelden. So kann sichergestellt werden, ob sich die Kunden bewusst oder versehentlich abgemeldet haben.

Kein Rückruf vorgesehen

Bei den Maltesern läuft das ein wenig anders. Die Abmeldung erfolgt ausschließlich am Gerät vor Ort. Eine Meldung an die Malteser erfolgt nur bei moderneren Geräten. Aber selbst dann ist ein Rückruf zur Bestätigung der Abwesenheitsmeldung nicht vorgesehen. „Bei Lifeline Vi-Geräten von Tunstall, die sich überwiegend bei unseren Kunden befinden, wird bei der An- und Abmeldung eine Meldung ausgelöst, die in der Datenbank der Notrufzentrale hinterlegt wird. Bei älteren Geräten, die sich noch bei einigen wenigen Kunden befinden, wie dem Connect-Modell, wird keine Information ausgelöst“, erklärt Ipp-Zavazal.

Und genau das war auch in Georg Sulzers Fall ein Problem. Denn der geistig fitte Senior drückte nicht nur jeden Tag die Alles-in-Ordnung-Taste. Auch bei Urlauben oder kurzen Abwesenheiten meldete er sich stets am Gerät ab. Da bei Sulzer aber noch ein altes Gerät installiert war, wurde auch kein Signal der Abmeldung an die Malteser gesendet. Spätestens an dieser Stelle wäre dann vielleicht aufgefallen, dass Sulzers Alles-in-Ordnung-Taste nicht im System hinterlegt ist. Erst recht, wenn bei den Abläufen der Malteser der Rückruf verpflichtend vorgesehen wäre. Schließlich ist die An- und Abmeldung auch ohne Buchung der Alles-in-Ordnung-Taste für die „normale“ Notruftaste vorgesehen.

Unglückliche Kommunikation

Doch geht es Martina Sulzer neben den Inhalten auch um die Art und Weise der Kommunikation der Malteser, die für sie in den vergangenen zwei Jahren ein „bisschen empörend“ war. Nach anfänglich guten Gesprächen und einem offenen Austausch wurde die Kommunikation irgendwann eingestellt. Doch zumindest jetzt zeigen sich die Malteser wieder gesprächsbereit. „Wir bedauern außerordentlich, dass die Kommunikation mit Herrn [...] Familie in der Vergangenheit nicht zufriedenstellend verlaufen ist und sogar unterbrochen wurde. Ein Grund hierfür lag sicherlich in den mehrmals gewechselten Zuständigkeiten und den unterschiedlichen Ansprechpartnern“, schreibt Ipp-Zavazal. „All dies kann und darf jedoch keine Entschuldigung sein. Zu einem klärenden Gespräch stehen wir natürlich auch jetzt jederzeit zur Verfügung.“

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