Morphin-Vergiftung von Babys: Uniklinik Ulm äußert sich erneut - und zieht erste Konsequenzen

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Universitätsklinik Ulm
Das Landeskriminalamt von Baden-Württemberg räumt eine Panne bei den Ermittlungen gegen eine 28-jährige Krankenschwester aus Ulm ein. Sie wurde in U-Haft genommen, da die Beamten in ihrem Spind eine Spritze mit Muttermilch gefunden haben.
Schwäbische Zeitung
Für medizinische Rückfragen von Eltern und Angehörigen in diesem Zusammenhang hat das Universitätsklinikum Ulm eine Telefon-Hotline geschaltet, die ab sofort unter der Nummer 0731/500 44404 erreichbar ist.

Das Universitätsklinikum Ulm unterstützt die Ermittlungen der Staatsanwaltschaft Ulm im so genannten Morphin-Fall vollumfänglich - das gab die Klinik in einer aktuellen Pressemitteilung bekannt. Gleichzeitig geht die Klinik aber auch darauf ein, dass die Ergebnisse der Urin-Untersuchung schon eine Woche früher bekannt waren. Die strafrechtliche Relevant sei nicht erkannt worden, heißt es. 

Wie berichtet, hatte das Klinikum am Freitag, 17. Januar, bei der Polizei Ulm Strafanzeige gegen Unbekannt gestellt. In der Nacht vom 19. auf den 20. Dezember 2019 war es bei fünf Früh- und Neugeborenen auf einer Überwachungsstation der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin "in zeitlich enger Abfolge zu lebensbedrohlichen Störungen der Atmung gekommen".

Das Team der Kinderklinik habe sofort reagiert, drei der fünf Kinder mussten beatmet werden. Nach 48 Stunden war der Zustand aller Kinder wieder stabil, die Kinder konnten unterdessen nach Hause entlassen werden.

Zur zeitlichen Abfolge stellt das Universitätsklinikum in seiner aktuellen Pressemitteilung noch einmal fest, dass das Team der Kinderklinik auf Grund des Verlaufes zunächst von einer infektiologischen Ursache ausgehen musste. Daher wurden sofort Klinikleitung, Krankenhaushygiene, Mikrobiologie und Virologie hinzugezogen, das Gesundheitsamt wurde überdies umgehend informiert.

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Die Verunsicherung in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Ulm ist groß. (Foto: dpa)

Nach 48 Stunden waren die Kinder wieder stabil und kamen ohne Atemunterstützung aus. In der Folge wurde bei keinem weiteren Kind in der Klinik ein ähnlich ungewöhnlicher Krankheitsverlauf beobachtet.

Im Zuge der erweiterten Ursachenforschung wurden Urinproben abgenommen und am 23. Dezember 2019 zur Untersuchung auf Fremdstoffe in die Rechtsmedizin übersandt.

Dieses Institut ist nach Angaben der Uniklinik die einzige Einrichtung am Universitätsklinikum, das über die erforderliche Geräteausstattung verfügt, um umfassende toxikologische Screening-Untersuchungen durchzuführen. Zu diesem Zeitpunkt waren alle Kinder wieder wohlauf, von Seiten der Klinik sei eine Straftat nicht vermutet worden.

Dass die Untersuchung zwei bis drei Wochen dauern würde, sei bekannt gewesen

Von keiner Seite wurde Morphin als mögliche Ursache der klinischen Verläufe angesehen. Vor diesem Hintergrund wurde ein breitangelegtes toxikologisches Screening (Überprüfung von mehr als 8000 Stoffen) durchgeführt.

Gesucht wurde nach Stoffen, zum Beispiel auch aus Nahrungsbestandteilen, die bei den Neugeborenen Atemnot verursacht haben könnten. Dass die Untersuchungen auf Grund ihres Umfangs etwa zwei bis drei Wochen dauern würden, sei bekannt gewesen.

Die Ergebnisse dieser Laboruntersuchungen wurden demnach am 8. Januar im internen Klinikinformationssystem eingestellt. Die Ergebnisse hätten keine unmittelbare Relevanz für den klinischen Behandlungsverlauf besessen, denn zu diesem Zeitpunkt war die Mehrzahl der Kinder bereits nach Hause entlassen, für die behandelnden Ärzte sei die Therapie damit abgeschlossen gewesen.

"Überdies waren die Ergebnisse aus Sicht des mit der Untersuchung beauftragten Institutes auch nicht ungewöhnlich, da bekannt war, dass alle Kinder intensivmedizinisch behandelt worden waren. Auch ist im Kontext der Atemunterstützung (Intubation und Beatmung) ein Einsatz von Morphin häufig. Das Vorliegen von Befunden wurde wöchentlich überprüft, die Ergebnisse wurden am Abend des 15. Januar aus dem Klinikinformationssystem abgerufen", so die Klinik.

Die Leitung der Kinderklinik habe am 16. Januar morgens die Vorgänge und die Plausibilität der Befunde überprüft und am Nachmittag den Klinikumsvorstand darüber informiert. Das Klinikum habe unmittelbar nach Einrichtung einer Taskforce daraufhin am Morgen des 17. Januar Strafanzeige gegen unbekannt gestellt.

Das Universitätsklinikum hat alle sechs Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der betreffenden Nachtschicht freigestellt, nachdem es Kenntnis von den gegen sie eingeleiteten Ermittlungsverfahren erlangt hat. Diese Freistellungen gelten nach derzeitigem Stand für die Dauer der jeweiligen Ermittlungsverfahren fort.

"Wir bedauern mit Blick auf die erst im Nachhinein erkennbare möglicherweise strafrechtliche Relevanz der Ergebnisse der von uns beauftragten, zusätzlichen Laboruntersuchungen die einwöchige Verzögerung der Kenntnisnahme. Diese war für die erfolgreiche Behandlung der Kinder gleichwohl ohne Bedeutung."

Diese Sofort-Maßnahmen hat die Klinik zum Schutz der Patienten eingeleitet

Vor dem Hintergrund der Ereignisse wurden laut Klinik zum Schutz der Patienten folgende Sofort-Maßnahmen eingeleitet:

  • Routinemäßige Analyse von Urinproben bei Patienten mit ungewöhnlichem Verlauf (inkl. gezieltem Drogenscreening)
  • Verschärfte Kontrolle des Zugangs zu Betäubungsmitteln über die gesetzlichen Vorgaben hinaus
  • Künftig Verplombung/Vakuumierung aller Milchfläschchen/-spritzen (über welche das Morphin ggf. an die Säuglinge verabreicht worden sein könnte) zur Vermeidung von Kontaminationen
  • Beschränkung des Zugangs zu den Milchküchen
  • Verstärkung der unterstützenden Maßnahmen in den Teams (Supervision, Krisenbewältigungsangebote, Einzelgespräche etc.)
  • Intensivierung der Streifen des Sicherheitsdienstes am Michelsberg

Mehr als 400 Mitarbeiter arbeiten in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Ulm. An der Klinik sind alle relevanten Spezialgebiete vertreten, wie unter anderem Knochenmark- und Stammzelltransplantation, Tumor-, Leukämie- und Bluterkrankungen, Immundefekte, Neu- und Frühgeborenenmedizin, Kinderkardiologie, Kinderneurologie und Hormonerkrankungen mit Diabetes sowie Stoffwechsel- und Magendarmerkrankungen.

Universitätsklinik Ulm
Eine Ulmer Krankenschwester bestreitet, mehreren Frühgeborenen ohne medizinische Notwendigkeit Morphium verabreicht zu haben. Im Spind der Frau im Universitätsklinikum sei allerdings eine Spritze mit Morphin entdeckt worden.
Für medizinische Rückfragen von Eltern und Angehörigen in diesem Zusammenhang hat das Universitätsklinikum Ulm eine Telefon-Hotline geschaltet, die ab sofort unter der Nummer 0731/500 44404 erreichbar ist.

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